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肝機能障害・脂肪肝

肝機能障害とは、血液検査でAST、ALT、γ-GTP、ALP、ビリルビンなどの肝臓に関係する数値に異常がみられる状態です。健診で「肝機能が高い」「脂肪肝を指摘された」と言われて受診される方は少なくありません。肝機能障害の原因には、脂肪肝、アルコール、ウイルス性肝炎、薬剤、自己免疫性肝疾患、胆道系疾患、筋肉由来の酵素上昇などさまざまなものがあります。そのため、数値だけを見て判断せず、飲酒量、体重変化、内服薬、生活習慣、既往歴、画像検査などを含めて総合的に評価することが大切です。

脂肪肝は、肝臓に中性脂肪が過剰に蓄積した状態です。大きく分けると、飲酒が主な原因となるアルコール性脂肪肝と、肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などの代謝異常と関連する脂肪性肝疾患があります。以前は非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）や非アルコール性脂肪肝炎（NASH）という名称が使われていましたが、現在は代謝異常との関連を重視し、MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、MASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）という考え方に移行しています。

MASLDは、脂肪肝に加えて、肥満、腹部肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などの心代謝リスクを伴う病態です。MASHは、脂肪肝に炎症や肝細胞障害を伴い、線維化が進みやすい状態です。単なる脂肪肝と思われていても、一部の方では肝臓の線維化が進行し、肝硬変や肝がんのリスクにつながることがあります。特に、ALT高値が続く方、糖尿病を合併している方、肥満がある方、血小板が低下している方、FIB-4 indexが高い方では、肝線維化の評価が重要です。

脂肪肝は肝臓だけの問題ではありません。MASLDは、糖尿病、脂質異常症、高血圧、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群などと重複することが多く、心筋梗塞、脳卒中、心不全などの心血管疾患リスクにも関係します。そのため、脂肪肝の診療では、肝機能の数値を下げることだけでなく、体重、血糖、血圧、脂質、尿酸、腎機能、睡眠時無呼吸の有無などを含めて、全身の生活習慣病リスクを評価することが大切です。

検査では、AST、ALT、γ-GTP、ALP、ビリルビン、アルブミン、血小板、PT、血糖、HbA1c、脂質、尿酸、腎機能、肝炎ウイルスマーカーなどを確認します。飲酒量や内服薬、サプリメント、漢方薬の使用状況も重要です。必要に応じて腹部超音波検査を行い、脂肪肝、肝腫大、胆石、胆道系疾患、肝腫瘤の有無を確認します。FIB-4 indexなどの非侵襲的指標を用いて肝線維化リスクを評価し、線維化が疑われる場合や診断が難しい場合には、専門医療機関で肝硬度測定、MRI、精密検査を検討します。

治療の基本は、原因に応じた生活管理です。アルコール性脂肪肝では、節酒または禁酒が重要です。飲酒量が多い状態が続くと、脂肪肝からアルコール性肝炎、肝線維化、肝硬変へ進行することがあります。非飲酒または少量飲酒で代謝異常を伴う脂肪肝では、食事管理、減量、運動療法が治療の中心です。急激な減量ではなく、継続できる範囲で体重を減らすことが重要です。肥満がある方では、体重の数％の減量でも肝機能や脂肪肝の改善が期待され、より十分な減量では肝炎や線維化の改善につながる可能性があります。

食事では、総摂取エネルギーを適正にし、甘い飲料、菓子類、過剰な果糖、夜食、食べ過ぎ、アルコールを控えます。脂質異常症や高中性脂肪血症を伴う方では、糖質やアルコールの過剰摂取にも注意が必要です。たんぱく質、野菜、食物繊維を適切に摂り、極端な糖質制限や自己流の食事制限は避けます。運動は、ウォーキングなどの有酸素運動に加え、筋力を保つ運動を組み合わせることが勧められます。

現時点では、脂肪肝・MASHそのものに対して、すべての患者さんに使用する標準的な薬物治療が確立しているわけではありません。そのため、薬だけに頼るのではなく、食事、減量、運動、飲酒管理が治療の中心になります。一方で、糖尿病、肥満、脂質異常症、高中性脂肪血症を合併している場合には、それぞれの病態に応じた薬物治療が脂肪肝や肝機能の改善に役立つことがあります。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬、一部のフィブラート系薬・PPARα系薬などは、合併する代謝異常の治療を通じて、肝機能や脂肪肝改善に寄与する可能性があります。ただし、薬剤の適応や選択は、糖尿病、肥満、脂質異常症、腎機能、肝機能、併用薬を確認しながら慎重に判断します。

肝機能障害では、原因を見極めることが重要です。脂肪肝と思っていても、B型肝炎、C型肝炎、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、薬剤性肝障害、胆石・胆道疾患などが隠れていることがあります。肝機能異常が長く続く場合、黄疸、強い倦怠感、食欲低下、体重減少、腹水、血小板低下、肝線維化リスクがある場合には、消化器・肝臓専門医療機関での精査をお勧めします。

当院では、健診で指摘された肝機能障害や脂肪肝に対して、血液検査、肝炎ウイルス検査、代謝性疾患の評価、腹部超音波検査、FIB-4 indexなどを用いて原因と進行リスクを確認します。アルコール性脂肪肝とMASLD/MASHを区別し、食事管理、減量、運動、飲酒管理、糖尿病・脂質異常症・高血圧の治療を含めて、肝臓だけでなく心血管リスクも意識した診療を行います。必要に応じて、提携医療機関での精密検査や専門医紹介を行います。